Überweisung für Sonographie

Überweisende Tierarztpraxis

Name der überweisenden Tierarztpraxis *

Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ und Ort)*

Tel *

E-Mail Adresse *

Angaben zum Patienten

Name *

Geburtsdatum *

Geschlecht
– Bitte auswählen –männlichmännlich, kastriertweiblichweiblich, kastriert

Tierart
– Bitte auswählen –HundKatzeKaninchenHeimtierSonstiges

Rasse

Farbe

Chip-Nr.

Täto-Nr.

Gewicht

Angaben zur/m Tierhalter/in

Vorname *

Nachname *

Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ und Ort)

Tel

E-Mail-Adresse

Vereinbarter Termin

Bitte notieren Sie hier den Termin, welchen Sie für die/den Kunden:in mit uns vereinbart haben.
Sollten Sie bis jetzt noch keinen Termin vereinbart haben, rufen Sie uns bitte gleich an: 06050 9098740
Besitzer/in meldet sich persönlich bei uns in der Praxis und vereinbart einen zeitnahen TerminTermin wurde bereits durch die überweisende Tierarztpraxis vereinbartSie als überweisende Tierarztpraxis bitten um einen Rückruf bzgl. der Terminvereinbarung.
Vereinbarter Termin: Datum und Uhrzeit

Angaben zur Anamnese

Wir bitten Sie, uns eine möglichst detaillierte Anamnese mit Blutwerten und Röntgenbildern (sofern vorhanden) zukommen zu lassen. Laden Sie die Unterlagen hier hoch oder senden Sie diese per Fax an 06050 9098741 oder via Email an info@praxis-kleintiere.de

Es handelt sich um eine: *
ErstuntersuchungKontrolluntersuchung

Gewünschte Abklärung *
AbdomenUrogenitaltrakt UGTThoraxAnderes (bitte nachfolgendes Feld ausfüllen)

Braucht das Tier eine Narkose / Sedation? *
JaNein

Wünschen Sie weitere Labor-Abklärungen falls sinnvoll (z.B. Gallensäurebestimmung bei Verdacht auf Leberinsuffizienz etc.)?
JaNein

Ihre Anamnese, Medikation, Bemerkungen *

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Datenschutz

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