Vorname Besitzers/in: *
Nachname Besitzers/in: *
Straße und Hausnummer: *
PLZ und Ort: *
Telefonnummer: *
E-Mail Adresse: *
Name Tier: *
Art: Bitte auswählenHundKatzeKatzeHaseMeerschweinchenSonstiges
Angabe zur Katzenhaltung Bitte auswählenReine WohnungshaltungWohnungshaltung mit FreigangNur Freigang
Bitte Art angeben:
Geschlecht weiblichmännlichkastriertintakt
Herkunftsland
Tierschutz * JaNein
Rasse
Farbe
Geburtsdatum
Gewicht
Tätowierung rechts
Tätowierung links
Microchip Nr.
EU-Ausweis Nr.:
Haustierarztpraxis, bitte mit Adresse angeben
E-Mail Adresse des Haustierarztpraxis
Tierkrankenversicherung vorhanden? Bitte auswählenJaNein
Name der Versicherung:
Tier OP-Versicherung vorhanden? Bitte auswählenJaNein
Zahlungsart: Barzahlungper EC-Karte (mit PIN)Kreditkarte (MasterCard, VISA)Medipay / Ratenzahlung (nur möglich, wenn Sie dies vor dem Termin ansprechen)
Wann war die letzte Impfung?
Wann war die letzte Entwurmung?
Wann war die letzte Kotuntersuchung?
Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich die Inhaberinnen und Mitarbeitenden der Praxis, Leistungen Dritter (Labors, Spezialuntersuchungsanstalten u ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen. Ich zahle die entstehenden Kosten sofort in bar oder per EC-Karte. Ich versichere, dass ich Halter:in des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen, ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen. Ich erkläre in diesem Zusammenhang, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldendverfahren befinde, und dass das Schuldnerverzeichnis des für mich zuständigen Amtsgerichts keine Eintragungen über meine Person aufweist. Sofern ich nicht Halter:in des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung, oder stellt der/die Tierhalter:in eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.
Gerichtsstand: Amtsgericht 63571 Gelnhausen
Datenschutzhinweise Die Datenschutzhinweise habe ich gelesen und bin damit einverstanden
Digitale Bestätigung / Unterschrift:
Hiermit bestätige ich, dass die oben genannten Daten korrekt sind und ich dem Behandlungsvertrag zustimme.
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