Überweisung für Sonographie Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Überweisende Tierarztpraxis Name der überweisenden Tierarztpraxis * Layout bei falls Straße *Haus-Nr. *PLZ *Ort *Telefonnummer *E-Mail-Adresse *Angaben zu Besitzer/in Vorname Besitzers/in *Nachname Besitzers/in *Straße *Haus-Nr.PLZ *Ort *Telefonnummer *E-Mail-Adresse Besitzer:in * Angaben zum Patienten Name vom Tier: *Art: *--- Auswahl treffen ---HundKatzeHaseMeerschweinchenandere ArtAndere Art:Geburtsdatum *Geschlecht--- Auswahl treffen ---weiblich, kastriertweiblich, intaktmännlich, kastriertmännlich, intaktRasseFarbeGewichtChip-Nr.Täto linksTäto rechtsTerminvereinbarung Bitte notieren Sie hier den Termin, welchen Sie für die/den Kunden:in mit uns vereinbart haben. Sollten Sie bis jetzt noch keinen Termin vereinbart haben, rufen Sie uns bitte gleich an: 06050 9098740 Angaben zum TerminTermin wurde durch die überweisende Tierarztpraxis vereinbart.Sie als überweisende Tierarztpraxis bitten um einen Rückruf bzgl. der Terminvereinbarung.Besitzer:in meldet sich persönlich bei uns in der Praxis und vereinbart einen zeitnahen TerminDatum / ZeitDatumZeitAnsprechpartner für den RückrufRückrufnummer zur TerminvereinbarungAngaben zur Anamnese Wir bitten Sie, uns eine möglichst detaillierte Anamnese mit Blutwerten und Röntgenbildern (sofern vorhanden) zukommen zu lassen. Laden Sie die Unterlagen hier hoch oder senden Sie diese per Fax an 06050 9098741 oder via Email an info@praxis-kleintiere.de Es handelt sich um eineErstuntersuchungFolgeuntersuchungBraucht das Tier eine Narkose / Sedation?JaNeinGewünschte AbklärungAbdomenUrogenitaltrakt UGTThoraxAndere Abklärung gewünschtWir bitten um folgende AbklärungWünschen Sie weitere Labor-Abklärungen falls sinnvoll (z.B. Gallensäurebestimmung bei Verdacht auf Leberinsuffizienz etc.)?JaNeinBitte folgende Labor-AbklärungIhre Anamnese, Medikation Bemerkung *Blutwerte hochladen Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 3 Dateien hochladen. Röntgenbild hochladen Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 3 Dateien hochladen. Weitere Unterlagen hochladen Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 3 Dateien hochladen. Datenschutzhinweis *Die Datenschutzhinweise habe ich gelesen und bin damit einverstandenAbsenden
